Generalidades

La enfermedad por hantavirus es una zoonosis emergente producida por virus ARN pertenecientes a la familia Bunyaviridae. Los virus tienen una distribución mundial, y producen en los seres humanos dos formas clínicas graves, la Fiebre Hemorrágica con Síndrome Renal en Asia y Europa y el Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus en América.

Son transmitidas al ser humano por roedores silvestres, reservorios naturales de la infección, que presentan una infección crónica asintomática con viremia persistente y eliminan el virus a través de la orina, saliva y excretas. En Argentina circulan dos especies de virus hanta (Andes y Laguna Negra) y al menos 10 genotipos virales diferentes, 8 de ellos han sido asociados al síndrome cardiopulmonar por hantavirus: Andes sur; Andes lechiguanas, Andes Buenos Aires (HU39694), Andes Central Plata, Andes Orán, Andes Bermejo, Andes Juquitiba y Laguna Negra.

Transmisión

Los hantavirus se transmiten fundamentalmente por inhalación de aerosoles cargados de partículas virales provenientes de las heces, orina y saliva de roedores infectados. Otras posibles vías de transmisión son: contacto con excrementos o secreciones de ratones infectados con las mucosas conjuntival, nasal o bucal, o mordedura del roedor infectado. La transmisión al humano generalmente ocurre al introducirse en el hábitat de los roedores en zonas suburbanas y ambientes rurales, principalmente en los peri-domicilios y durante el desarrollo de actividades laborales, recreativas, o en lugares cerrados como galpones o depósitos infestados por roedores. También existe evidencia de transmisión persona a persona, y por ello, las secreciones y otros fluidos humanos deben considerarse potencialmente peligrosos.

Cuadro clínico

El síndrome cardiopulmonar por hantavirus puede presentarse como un cuadro leve con un síndrome febril inespecífico o llegar hasta la manifestación más grave con insuficiencia respiratoria grave y shock  ardiogénico. Los primeros síntomas son similares a un estado gripal: fiebre 38°C, dolores musculares, escalofríos, cefalea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea sin compromiso de vías aéreas superiores.

Hantavirus

En Argentina se han identificado cuatro regiones endémicas:

• Norte (Salta, Jujuy)
• Centro (Buenos Aires, Santa Fe y Entre Ríos)
• Noreste (Misiones) y
• Sur (Neuquén, Río Negro y Chubut).

En los últimos años se registraron en promedio 100 casos anuales, siendo las provincias de Buenos Aires, Salta y Jujuy las que presentan el mayor número.

Vigilancia

Definición de caso sospechoso de hantavirosis

Persona de cualquier edad y sexo, que presente:

• Síndrome febril agudo de menos de 7 días de evolución; Y
• Uno o más de los siguientes signos o síntomas: cefalea, mialgias, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, decaimiento, dificultad respiratoria; Y

Al menos uno de los siguientes antecedentes epidemiológicos:

• Antecedente de viaje o estadía dentro de las 4 semanas previas al inicio de los síntomas a zonas endémicas y haber realizado tareas laborales o recreativas de riesgo;

• Haber tenido contacto estrecho con un caso confirmado de hantavirosis

Recomendaciones a la población que viaje o resida en zonas de riesgo

Si va a acampar:

• Elegir lugares limpios y libres de matorrales y pastizales o leña acumulada, ni con agua estancada.
• Usar carpa con piso y cierre. Sin agujeros.
• Si va a cabañas o refugios, deben abrirlas y ventilarlas por varias horas antes de instalarse.
• Guardar alimentos en recipientes herméticos, resistentes y cerrarlos.
• No dejar ollas ni utensilios al alcance de ratones.
• Caminar sólo por senderos habilitados y no caminar por pastizales o matorrales.
• No recolectar ni consumir alimentos silvestres.
• Beber sólo agua segura (potable, envasada, hervida o desinfectada).
• Mantener la basura en recipientes bien cerrados. Si es necesario, enterrarla.

Si va a residir en viviendas, cabañas o refugios ya sean rurales o periurbanas:

• Colocarse previamente una mascarilla respiratoria y asegurarse que la misma sea impermeable, sellando nariz y boca.
• Ventilar por varias horas (período mínimo 30 minutos), la vivienda u otro lugar que haya permanecido cerrado antes de ingresar.
• Después de ventilar, rociar las superficies (pisos, mesas, cajones y alacenas) y el suelo con una parte de lavandina cada diez de agua (dejar 30 minutos y luego enjuagar). Humedecer el piso antes de barrer para no levantar polvo.
• Mantener los alimentos fuera de los roedores en recipientes con tapa hermética.
• Mantener los alrededores de las viviendas despejados, limpios y libres de elementos que sirvan de alimento o nidación para los roedores como materiales de desecho, leña, paja, basura doméstica.
• Desmalezar y mantener corto el pasto en un perímetro de 30 metros alrededor de la vivienda. Antes de desmalezar y limpiar los alrededores de la vivienda, se debe desratizar el perímetro de la vivienda y sellar las posibles entradas a la misma. Tapar orificios en puertas, paredes y cañerías.
• Colocar 7 cm de pedregullo bajo la base de la casa o debajo de casas rodantes para evitar que los roedores hagan sus madrigueras.
• Tener especial cuidado en la puesta en marcha de ventiladores y de aparatos de aire acondicionado cuyos filtros o conductos puedan haber tenido contacto con polvo contaminado, roedor o excreta de estos.
• De tener que realizarlos, cubrirse con una mascarilla. Utilizar las mismas medidas del punto anterior para la limpieza de dichos artefactos.
• Al acampar hacerlo lejos de maleza y basurales, no dormir directamente sobre el suelo y consumir agua potable.
• Si se encuentra un roedor vivo: consulte en el municipio.
• Si se encuentra un roedor muerto: rociarlo con lavandina junto con todo lo que haya podido estar en contacto y esperar un mínimo de 30 minutos. Luego recogerlo usando guantes y enterrarlo a más de 30 cm de profundidad o quemarlo.

Las personas que presenten síntomas de la enfermedad deben concurrir rápidamente a un establecimiento de salud para la consulta y evitar el contacto estrecho con otras personas.

Bibliografía

– Alerta Hantavirus. Secretaría de Gobierno de Salud. Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/2018-12-19-alerta-hantavirus-version-13hs.pdf

– Boletín integrado de Vigilancia. Número 434. Semana 52. Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/biv_434_semanal.pdf

– Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. Octava edición. Volumen 2.

Capítulo 168.

Guía para el equipo de salud. Nº 10. Secretaría de Gobierno de Salud. Ministerio de Salud y desarrollo social. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000065cnt-2016-guiamedica-hantavirus.pdf

Dengue, Chikungunya y Zika

Estas enfermedades tienen en común que son infecciones virales, transmitidas por picadura del mosquito  Aedes aegypti. Cuando el mosquito se alimenta con sangre de una persona infectada por alguno de estos virus, y luego pica a otra persona, le transmite la enfermedad.

En el caso de Dengue y fiebre Chikungunya el contagio siempre es a través del mosquito, mientras que el virus Zika podría transmitirse también a través de relaciones sexuales con una persona infectada.

Estas enfermedades se manifiestan por un síndrome febril inespecífico, en pacientes de cualquier edad y sexo, con fiebre de 38ºC o más , con una duración de tres a siete días, sin una causa aparente y que además presentan dolor de cabeza, dolor detrás de los ojos, dolores musculares y articulares, manchas en la piel, a veces con náuseas y vómitos, y sin manifestaciones respiratorias como dolor de garganta, resfrío  ni tos.

El Dengue es una enfermedad reemergente, que pasó de epidemias esporádicas en los años 70, a afectar más de 50 millones de personas en el 2000, siendo actualmente el cono sur de las Américas el área de mayor actividad del virus, con un brote epidémico en el centro y norte de nuestro país, donde por el momento no predominan las formas graves de la enfermedad.

Chikungunya es una enfermedad presente en África y Asia. Sin embargo desde 2013 se confirmaron los primeros casos de transmisión autóctona de este virus en América, especialmente en el Caribe, y se han detectado casos esporádicos en el país, la mayoría de ellos importados.

El nombre significa “ aquel que se encorva “ y describe la apariencia inclinada de las personas que lo padecen  por los dolores musculares y articulares que provoca.

Las complicaciones son poco frecuentes, la mortalidad es muy baja, pero en personas con enfermedades reumáticas, los síntomas pueden durar meses y ser invalidantes.

Zika es un virus cuyo nombre hace referencia a los bosques de Uganda, donde  fue identificado por primera vez en 1947 en monos, y en el año 1968  se logró aislarlo en muestras humanas.

Actualmente se encuentra circulación viral en varios países de la región  como Brasil, Chile(por el momento solo en la Isla de Pascua), Colombia, El Salvador, Guatemala, México, Paraguay, Surinam, Venezuela y Panamá.

En nuestro país se notificaron varios casos importados, y un caso autóctono en la provincia de Córdoba.

Se encuentra en estudio la relación entre este virus y  el desarrollo de microcefalia en niños nacidos de mujeres que cursaron la infección en los 2 primeros trimestres del embarazo, al punto que la Organización Mundial dela Salud (OMS) aconseja a las mujeres en edad fértil, o que se encuentren embarazadas considerar el riesgo  que implica viajar a regiones con circulación del virus ZIKA.

Recomendamos también que toda mujer embarazada que presente un sarpullido ó manchas en la piel, aunque este desaparezca en forma espontánea, consulte a su médico para que ordene los estudios necesarios.

¿Què hacer si tenemos un síndrome febril inespecífico con las características mencionadas anteriormente?

No automedicarse

No tomar antiinflamatorios, ni corticoides, ni aplicarse inyecciones intramusculares.

No tomar aspirinas

Usar paracetamol para bajar la fiebre

Hidratarse abundantemente

Mientras dure la fiebre usar repelentes o tules para evitar picaduras de mosquitos, que luego puedan transmitir el virus a otras personas

Consultar al médico

¿Cómo prevenir estas infecciones?

Sin mosquito Aedes, no hay Dengue, Chikungunya ni Zika. En consecuencia, cuanto menos mosquitos, menos riesgo de contraer la enfermedad. Debemos participar activamente, con responsabilidad social y durante todo el año en las campañas para eliminar los reservorios donde se mantienen y desarrollan las larvas de los mosquitos, tomando los siguientes recaudos:

Eliminar recipientes en desuso que puedan acumular agua(latas, botellas, neumáticos).

Poner boca abajo aquellos recipientes que se encuentran en el exterior y puedan acumular agua cuando llueve (baldes, tambores, palanganas, etc.).

Cambiar diariamente el agua de bebederos de animales, mantener limpios los desagües de los techos y los colectores de agua del aire acondicionado.

Mantener los patios y jardines desmalezados

Tapar los tanques que se utilizan para recolectar agua.

¿ Cómo Prevenir las  picaduras de mosquitos?:

Usar ropa de colores claros dejando la menor superficie de piel expuesta

Utilizar mosquiteros en ventanas y puertas

Evitar estar a la intemperie a la mañana temprano y al atardecer que son las horas de mayor proliferación de mosquitos.

Usar espirales, o tabletas repelentes, en el interior de la vivienda

Usar repelentes sobre la ropa, cada 3 horas.

Colocar tules en cunas y cochecitos para protección de los niños.

El control de estas enfermedades es una tarea de todos. Los gobiernos deben desarrollar políticas que mejoren las condiciones de vida de la gente. (viviendas, agua corriente, cloacas, educación, etc.), pero en nuestros hogares nosotros somos responsables de llevar a cabo las medidas de prevención que mencionábamos más arriba y amplificarlas en nuestro entorno. En la medida de lo posible, debemos transformarnos en agentes promotores de salud.

Luis Vigna

Médico Infectólogo
MN: 50465
MP: 47787

Agradecemos al Dr. Guillermo Ruiz Baltar, los años brindados en  la Dirección Médica de nuestra  institución, con profesionalismo y dedicación.

Le damos la bienvenida a la Dra Viviana Alonso, médica clínica e infectóloga de amplia trayectoria, nuestra nueva Directora Médica.

El cáncer de mama se produce por la proliferación descontrolada de células malignas a nivel del tejido mamario.

CIFRAS EN LA ARGENTINA¹

• Constituye el cáncer más frecuente en las mujeres, con una tasa de 73 casos/100.000 mujeres
• Se estima que en el 2018 se producirán más de 21.000 casos nuevos en el país
• Es la primera causa de muerte por cáncer en mujeres, con más de 5.800 muertes/año. La mortalidad por cáncer de mama en nuestro país ha ido disminuyendo en forma significativa desde el año 1996
• Afecta principalmente a mujeres mayores de 50 años
• Más del 75% de los cánceres de mama son esporádicos (se producen en pacientes sin antecedentes familiares)

SE RECONOCEN CIERTOS FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE PADECER LA ENFERMEDAD

• Sexo femenino: 99% se dan en mujeres, 1% en hombres
• Edad: a mayor edad, mayor riesgo
• Antecedentes personales de cáncer de mama y de lesiones pre-neoplásicas
• Mamas densas
• Radioterapia del tórax
• Antecedentes familiares (tanto por rama maternacomo paterna)
• Paridad luego de los 30 años o nuliparidad
• Lactancia pormenos de 2 años
• Terapia de reemplazo hormonal por períodos prolongados
• Tabaquismo
• Vida sedentaria – Obesidad
• Consumo excesivo de alcohol

SÍNTOMAS

• En estadios iniciales, el cáncer de mama suele ser asintomático.
• En ciertos casos, puede manifestarse como un nódulo en la mama, retracción de la piel o del pezón, coloración o textura anormal de la piel, secreción por pezón.

PREVENCIÓN PRIMARIA

Si bien el cáncer de mama no se puede prevenir, existen ciertas medidas higiénico-dietéticas que pueden ayudar a disminuir el riesgo de padecer la enfermedad, dirigidas a contrarrestar la presencia de factores de riesgo denominados “modificables”. Algunas de estas son:

• Evitar el tabaquismo
• Incorporar una dieta variada, evitar el sobrepeso
• Ejercitar regularmente, evitar el sedentarismo
• Limitar la ingesta de alcohol

PREVENCIÓNSECUNDARIA/DETECCIÓN TEMPRANA²

Detectado de manera temprana, el cáncer de mama tiene una alta tasa de curación. En casos más avanzados, puede extenderse hacia los ganglios linfáticos regionales y órganos distantes. La prevención secundaria consta principalmente de los siguientes elementos:

• Autoexamen mamario: desde los 20 años, en forma mensual, posterior a la menstruación.
• Examen clínico por profesional: desde los 20 años, en forma bienal. A partir de los 40 años, anual.
• Mamografía (idealmente digital) bilateral: basal a los 35 años, y desde los 40 años, en forma anual.

Los estudios por imágenes y la frecuencia con la que estos se solicitan pueden variar según el riesgo personal de cada paciente.

TRATAMIENTO

No existe un tratamiento estándar para el cáncer de mama. La elección del mismo depende de factores propios de la paciente y de factores específicos relacionados con el tumor. Se puede componer de uno o más de los siguientes elementos, principalmente:

• Cirugía
• Radioterapia
• Quimioterapia
• Hormonoterapia
• Terapias “target”

Dra. Karen Tapper

Dr. Agustín Quintaié

¹Fuente: Instituto Nacional del Cáncer

²Fuente: Sociedad Argentina de Mastología

Sábados de 8.00 a 12.30 con turno previo. Para solicitar turno por favor comunicate al 4837-3700 int 1.

Un poco de buen humor puede contribuir a aceptar más fácilmente un problema como es el de “adelgazar y luego mantener el peso”.

Las 10 excusas más frecuentes que se utilizan para explicar lo que sucede.
¿Con cuál te identificas?

Excusa 1: “Es que somos gordos de familia”

Si bien hay una influencia genética, frecuentemente lo común son los hábitos alimentarios no correctos y la falta de actividad física ¿Herencia o cultura’

Excusa 2: “Yo no como mucho, como mal”

Lo que se califica como “mal” no necesariamente tiene que ser mucho, pero con frecuencia lo es. Qué te parece sustituir ambas palabras por la frase: “Como más de lo que gasto” Sin importar si es mucho o poco?

Excusa 3: “Lo que pasa es que asimilo mucho”

Normalmente asimilamos el 99% de lo que comemos. Hay enfermedades como el síndrome de malabsorción, y el paciente pierde peso.

Excusa 4: “Son los nervios que me engordan”

Si no hay comida suficiente a tu alcance, por más “nervios” que tengas no es posible engordar.

Algunas personas canalizan su ansiedad o sus conflictos con comida, cigarrillos o alcohol. Con tratamiento médico, nutricional y alguna actividad física regular, se puede mejorar.

Excusa 5: “A mi hasta el agua me engorda”

El agua no aporta calorías. Tampoco influye que bebas cerca o lejos de las comidas.

Excusa 6: “Seguro que tengo un problema hormonal”

Este razonamiento es frecuente en las mujeres. El mal funcionamiento hormonal, referido a las tiroides, es responsable de aproximadamente el 1% de la obesidad. Además de documentar con un análisis, se necesita un balance calórico positivo. Recordar: ingreso que supere al gasto, para que se acumule la masa grasa y el peso aumente.

Excusa 7: “Aunque no lo crea… yo no como tanto como para tener sobrepeso…”

De algún lugar surgieron las calorías que se acumularon como exceso de masa grasa. El razonamiento correcto sería: si tengo sobrepeso, es porque como más de lo que gasto

Excusa 8. “Es porque tomo mucho líquido”

Si son bebidas azucaradas o alcohólicas, aportan calorías. El agua y las infusiones no aportan calorías.

Excusa 9: “Es la menopausia”

¿No será que el aumento de peso fue gradual y lo notas en esta etapa particular? Después de la menopausia, hay cambios en la distribución de la masa grasa, que tiende a localizarse en el abdomen.

Excusa 10: “Mi problema es metabólico”

Con un estudio metabólico se puede diagnosticar y tratar.
Mientras tanto intenta que tu balance calórico sea negativo.
La receta es simple: menos comida y más actividad física.

El plan de alimentación se confecciona respetando tus gustos y hábitos. Es flexible y se adapta a tus actividades.
La educación nutricional es esencial para mejorar tu salud y tu calidad de vida.

Frida Haydé Waitman
     Lic. En Nutrición
           MN 1265

Sociedad Argentina de Pediatría – Comité Nacional de Infectología

Alerta sobre infecciones graves por Streptococcus pyogenes en niños

En la semana epidemiológica 35 (del 26/08 al 01/09/2018) fueron asistidos en el Hospital Pedro de Elizalde de la Ciudad de Buenos Aires 5 casos de enfermedad invasiva por Streptococcus  pyogenes; 3 niños residentes de Ciudad de Buenos Aires y 2 niños residentes de provincia de Buenos Aires, con edades de 7 meses a 7 años.

Presentaron  cuadro  grave  3  casos,  que  requirieron  internación  en  Unidad  de Cuidados Intensivos. A la fecha 2 permanecen internados en sala de pediatría y un niño fue dado de alta.  La  presentación clínica fue shock séptico, neumonía con derrame, y neumonía necrotizante.

Fallecieron dos pacientes, uno de CABA y uno de provincia Bs As., que presentaron cuadro  de  shock  séptico  y  neumonía  con  derrame  respectivamente.  Otro  caso ocurrió en los últimos días  en Rosario, Provincia de Santa Fe  y en Posadas , Provincia de Misiones

También se notificó la muerte de un paciente de 38 años en Pergamino y dos  casos nuevos en niños , uno en Bernal y otro en Florencio Varela , Provincia de Buenos Aires .

En todos se aisló Streptococcus pyogenes  en líquido pleural o hemocultivo. En tres casos se detectó co-infección con Influenza A.

Dada la situación de 7 casos con enfermedad grave en niños en tan breve período de tiempo y   fallecimiento de cuatro casos en Buenos Aires , Santa Fe y Misiones es importante recordar:

El Streptococcus pyogenes  causa un amplio espectro de manifestaciones clínicas de  enfermedad,  desde cuadros leves, como faringitis, impétigo, escarlatina, hasta infecciones   invasivas graves.   Se   definen   como                infecciones  invasivas  por Streptococcus pyogenes aquellas cuyo aislamiento del agente ocurre en sitios normalmente estériles (sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido articular, entre otros), que provocan cuadros de bacteriemia, osteomielitis, celulitis, meningitis hasta la  fascitis  necrotizante  y  síndrome   de
shock tóxico estreptocócico,  que presentan  elevada  morbimortalidad.  Una  mayor   agresividad  se  ha  asociado frecuentemente  a  la emergencia de  cepas más  virulentas  relacionadas  con  los serotipos M1 y M3 y con la producción de exotoxinas pirogénicas, principalmente la SpeA, que pueden actuar como superantígenos.

El diagnóstico se hace por el aislamiento del agente en hemocultivos o cultivos de materiales normalmente estériles, y cuadro clínico compatible.

Los niños sanos pueden ser afectados por este agente y el rango de edad va desde los primeros años y ocurren durante toda la etapa pediátrica. Los adultos también lo pueden padecer. Sin embargo hay factores de riesgo en niños que lo hacen más frecuente:  padecer o haber tenido varicela recientemente, infecciones de piel y partes blandas, infección de herida quirúrgica, infecciones virales previas y alguna condición subyacente relacionada con la inmunidad del paciente.

La puerta de entrada de las infecciones invasivas suele ser especialmente la piel y secundariamente las mucosas. La infecciones invasivas raramente suceden a la faringitis.

No obstante y ante la demanda creciente en guardias y consultorios de familias asustadas por  la  posibilidad de este cuadro en sus hijos consideramos prudente señalar:

¿Cómo abordar un paciente, cuya familia consulta asustada por fiebre y dolor de garganta?

En este caso se debe revisar al paciente (sin ropa), establecer que la fiebre no sea debida a otra causa y si el cuadro incluye faringoamigdalitis sobre todos en mayores de 3 años, o menores de 3 años concurrentes a Jardín Maternal o de infantes, tomar una muestra para exudado de fauces: idealmente test rápido y cultivo.

¿Qué decir a los padres frente a un cuadro de faringoamigdalitis con resultado positivo del test rápido o cultivo?

Ante todo tranquilizarlo. Explicarle que esta es una patología muy frecuente en pediatría, principalmente entre 4 y 10 años, mayor en esta época del año (primavera y otoño) y que con tratamiento adecuado con penicilina durante 10 días vía oral, las posibilidades de complicaciones son muy infrecuentes. Señalar que los tratamientos que se cortan antes de tiempo tienen mayor probabilidad de recaídas y que si un hermano u otro familiar comienzan con fiebre consulte a un profesional.

Los cuadros febriles en menores de 3 años, que se acompañan de tos, rinitis, faringitis y/o conjuntivitis, que no tienen medio epidemiológico para Streptococcus pyogenes, ni factores de  riesgo, no son considerados para realización estudios para la detección de S. pyogenes en fauces.

¿Qué signos de alarma obligan a volver a la Guardia o consultar al pediatra?

Si el  paciente  persiste  con  fiebre  elevada  o  mal  estado  general,  rechazo  del alimento, decaimiento evidente o cambios en la coloración de la piel debe concurrir nuevamente y de inmediato a la guardia.

¿Cómo abordar un paciente grave?

Se debe internar en UCIP, con medidas de sostén, evaluar la posibilidad de shock y tratamiento del mismo.

El tratamiento IV incluye la combinación de Penicilina IV 100.000 U/kg/día cada 6 horas +  clindamicina 30-40 mg/kg/día cada 8 horas IV. La duración promedio de tratamiento IV son 10-12 días en pediatría. En algunos casos más graves requiere internación en UCIP ya que el Streptococcus pyogenes produce una toxina que asemeja  al   síndrome  de  shock  tóxico  por  estafilococos.  En  estos  casos  el seguimiento  estricto  es   fundamental  donde  se  pueden  incluir  otras  medidas terapéuticas de sostén. La letalidad de la  enfermedad invasiva por Streptococcus pyogenes en Argentina, en un estudio multicéntrico de  20  hospitales públicos y privados, coordinados por la Sociedad Argentina de Pediatría fue de 7,69%.

Es  importante  para  los  pediatras  estar  alertas  a  las  formas  de  presentación invasivas de la Infección  por Streptococcus  pyogenes ya que un pronto reconocimiento de la enfermedad y adecuado tratamiento mejora el pronóstico.

Comité Nacional de Infectología.
Sociedad Argentina de Pediatría

 Información brindada por la
Dra. Myriam Sanjurjo – Pediatra