A partir del 31 de enero de 1954, por iniciativa de Raoul Follereau, escritor y filántropo francés se celebra el Día Mundial Contra la Lepra, con el objetivo de sensibilizar sobre la existencia de esta enfermedad y la de alejar la imagen negativa que se tenía de estos enfermos. Raoul Follereau viaja a Nigeria en el año 1930 enviado por un periódico argentino, descubriendo así la existencia de la lepra. A partir de aquel momento dedicó su vida a reclamar por los derechos de los leprosos.
El Día Mundial Contra la Lepra se celebra el último domingo de enero con el auspicio de la Organización Mundial de la Salud y de la Organización Panamericana de la Salud.
-. Después de revisarlo y de los estudios realizados, debo comunicarle que usted tiene lepra.
-. ¿Lepra? … Cómo puede ser, si esa enfermedad ya no existe.
La negación del paciente a la existencia actual de esta enfermedad en nuestro medio (Prov. De Buenos Aires) es muy común.
Otra situación habitual es el INJUSTO grado de discriminación que existe para con estos enfermos, basado en el mito de la alta probabilidad de enfermar con solo tocar un enfermo de lepra. Siendo en realidad muy baja la probabilidad de enfermarse por el contacto esporádico con una persona con esta afección.
De los individuos que han estado en contacto con enfermos de lepra que pueden transmitir la afección (lepra multibacilar) y desarrollan una infección sub clínica (sin signos ni síntomas), más del 95% jamás llega a desarrollar la enfermedad debido a que tienen una resistencia adecuada. En el pequeño porcentaje restante aparecerán lesiones clínicas, en general localizadas, en escaso número que pueden pasar inadvertidas (lepra indeterminada). Estas lesiones pueden curar espontáneamente, persistir como tales o progresar hacia otras formas clínicas de lepra, dependiendo esto de la resistencia inmune de la persona afectada.
Este error del alto contagio viene desde la antigüedad. En el Viejo Testamento, libro sagrado de los hebreos, hay repetidas menciones, sobre todo en el Levítico, de la impura enfermedad (o enfermedades ya que aquí se incluían otras afecciones como vitíligo, psoriasis, etc.) conocida como tzaraat. En la Biblia la lepra no es considerada sólo como una enfermedad del cuerpo sino también como una enfermedad del alma.
A través de la vida es común escuchar despectivamente el término “leproso” para discriminar/menoscabar a alguien, inclusive en medios radiales, televisivos y en el cine y teatro.
Como ejemplo, la ópera Tristán e Isolda (1859) con música y libreto en alemán de Richard Wagner, basado en gran medida en el romance de Godofredo de Estrasburgo que tiene lugar en la Edad Media en Europa en los países Celtas en la época de las cruzadas, narra las hazañas de un héroe que comete una grave traición por culpa de un amor forzado por un brebaje mágico. El Rey Mark de Cornwall mandó a Tristán como apoderado para recoger a su joven prometida: la princesa Isolda de Irlanda. Tristán e Isolda se enamoran con la ayuda de una poción mágica que toman por error. El Rey sospecha del idilio y finalmente sus sospechas se confirman. Así ordena que cuelguen a Tristán, y para Isolda “¿qué peor castigo para Isolda que entregarla a los leprosos. Isolda clama desesperada… -.”por compasión, señor, no me condeneis a esa pena, sino mandadme a la hoguera”… Pero Ivan el más repelente de los leprosos, se apodera de Isolda y los leprosos comienzan a disputársela; al escuchar sus gritos y chillidos, todos los corazones se deshacen de piedad.
Con respecto a la literatura, se puede mencionar (entre otros) a “La impura”. Allí su autor Guy des Cars (1985) nos pone frente a una mujer enigmática y hermosa (Chantal) que encuentra el amor en que ya no creía. Sin embargo, esa pasión no hallará cabida en su existencia. Un día se percata de unas pequeñas manchitas en su piel. Tras la visita al médico, toda su vida cambia radicalmente. Diagnosticada de lepra, marcha a vivir a la Isla de Makogai del archiélago de Fiji donde sólo habitan médicos, monjas, misioneros y enfermos de lepra, verdaderos muertos vivientes.
Como un ejemplo del cine, en la película del año 1959, Molokai (La isla maldita) el Padre Damián (interpretado por el actor Javier Escrivá) llega a la isla de Molokai en 1873 para ocuparse de los leprosos obligados a vivir en esta isla del archipiélago de Hawaii.
Se puede considerar que esto entre otros factores, arraigó entre la población la peligrosidad de contactar con un enfermo de lepra.
Para contrarrestar esta realidad, la Sociedad Argentina de Dermatología realiza todos los meses de octubre desde el año 2002 una acción de concientización a la población médica y en general llamada “Campaña Nacional De Educación y Prevención de La Lepra”. http://www.sad.org.ar/lepra/
De la misma surge la siguiente “Reseña Sobre la Lepra”
1-¿Qué es la lepra?
La lepra es una enfermedad infecciosa producida por un microbio llamado Mycobacterium leprae. Afecta preferentemente a la piel y a los nervios periféricos, y en ocasiones a las mucosas y órganos internos. Dependiendo del contexto psicológico y cultural del enfermo, la relación social, laboral y familiar del mismo puede verse afectada. Esto se debe al rechazo y al temor que la lepra siempre ha provocado. Antes se recluía a los enfermos en sanatorios (leprosarios). Desde hace tiempo esto no hace falta porque existen medicamentos muy eficaces que permiten que el tratamiento sea ambulatorio. Además hoy se conoce que la lepra es de difícil contagio.
El diagnóstico temprano permite:
- El tratamiento adecuado y la curación de la enfermedad
- Cortar la cadena de contagios
- Evitar las discapacidades que la enfermedad puede provocar
2- La lepra en Argentina
El área endémica de esta enfermedad está integrada por las provincias del noroeste, nordeste y centro del país: Chaco, Formosa, Corrientes, Misiones, Santa Fe, Entre Ríos, Córdoba, Santiago del Estero, Tucumán, Salta, Jujuy, Buenos Aires y la Capital Federal. Epidemiológicamente son más importantes las provincias del nordeste, norte de Santa Fe y los conglomerados poblacionales del Gran Resistencia, Rosario y el Gran Buenos Aires. Además hay que tener presente que las migraciones internas condicionan la posibilidad de tener un enfermo de lepra en cualquier punto del país.
3- ¿La lepra es un problema en la Argentina?
Sí, ya que a pesar de la efectividad de la terapéutica, el problema continúa. Desde hace diez años se detectan aproximadamente entre 300 y 400 CASOS NUEVOS DE LEPRA POR AÑO.
4- ¿Cuántos enfermos hay en el país?
En la Argentina existen actualmente 436 pacientes en tratamiento, de los cuales 250 fueron diagnosticados durante el año 2017. Esto no significa que actualmente no existan más enfermos de lepra en el país. Hay que considerar (lamentablemente) a las personas que actualmente están enfermas y no fueron todavía diagnosticadas.
5- ¿Cuáles son los primeros síntomas de la enfermedad?
En la piel aparecen manchas (máculas) con disminución o pérdida de la sensibilidad, del vello y/o de la transpiración. Según la forma clínica pueden presentarse nódulos (lesiones tubérculo – nodulares llamadas lepromas) y engrosamiento de la piel (placas, infiltración) y/o nervios periféricos con dolor espontáneo o a la compresión. Generalmente se produce un trastorno de la sensibilidad, que va desde una leve hipoestesia (adormecimiento) a una anestesia total. Así, poco a poco, por falta de cuidado y de un tratamiento oportuno, las heridas se infectan ocasionando un daño que al cabo del tiempo producen las discapacidades y deformidades que todos conocemos o imaginamos en relación a esta enfermedad. Se puede presentar una obstrucción nasal persistente, con o sin hemorragia nasal de causa no justificada. Además hormigueos (disestesias, parestesias) en pies y manos.
TODA MANCHA CON ADORMECIMIENTO QUE PERSISTE EN EL TIEMPO, DEBE HACER PENSAR EN LEPRA.
6- ¿Cómo se contagia?
La lepra se contagia de persona a persona por un contacto directo y prolongado, calculado en aproximadamente de 3 a 5 años. Se produce entre un enfermo con posibilidad de transmitir la enfermedad (ya que no todos los que padecen lepra eliminan bacilos fuera de su organismo) y una persona sana susceptible. Es decir que debe mediar una predisposición especial para poder enfermar. La mayoría de las personas posee resistencia natural al Mycobacterium leprae.
LA LEPRA ES DE MUY DIFÍCIL CONTAGIO.
7- ¿La lepra es hereditaria?
Hoy está científicamente demostrado que la lepra no es hereditaria. De una madre y/o padre enfermo nace un hijo sano. La mejor protección que se le debe dar al recién nacido es que el progenitor afectado realice y complete el tratamiento.
NO SE DEBE SUSPENDER EL TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO.
8- ¿Se puede casar el enfermo de lepra? ¿PUEDE TRABAJAR?
El enfermo de lepra puede y debe realizar una vida completamente normal, con todos sus derechos y deberes sociales y civiles. Puede casarse, deambular, trabajar… sin ningún tipo de restricción ni consideración especial. Lo único que debe hacer diferente, es realizar el tratamiento adecuado y completo y tomar todos los recaudos para prevenir las eventuales discapacidades.
9- ¿Quiénes son los más expuestos a contraer la enfermedad?
Los más expuestos a la infección son los convivientes del enfermo de lepra, o sea los familiares directos.
10- ¿Se cura la lepra?
¡Sí! Hecho el diagnóstico (preferentemente en forma precoz) y realizando un tratamiento regular y completo, el cual tiene una duración de entre 6 meses a 1 año según la forma clínica del paciente en tratamiento, la lepra se cura. La medicación que logra este fin es entregada en forma gratuita por el Programa Nacional de Lucha Contra la Lepra (Salud Pública de la Nación). Siempre se deben utilizar varios medicamentos a la vez, por lo que se denomina “tratamiento multidroga” (TMD). Es importante no sólo instaurar el TMD, sino desde el mismo momento del diagnóstico realizar la prevención de la discapacidad de manos y pies.
LA CLAVE ES EL DIAGNÓSTICO PRECOZ Y EL TRATAMIENTO OPORTUNO Y ADECUADO.
11-¿Hay alguna vacuna eficaz contra la lepra? ¿Se puede prevenir?
Por el momento no existe una vacuna eficaz contra la lepra. Contamos a la fecha con el tratamiento efectivo y el diagnóstico precoz a través del examen periódico de los convivientes. La aplicación generalizada de la BCG (vacuna contra la tuberculosis) es probablemente un factor contribuyente a la declinación de la incidencia de los casos de lepra en nuestro medio, pero no es recomendado repetir las dosis de BCG para impedir la lepra.
LA MEJOR PREVENCIÓN ES EL DIAGNOSTICO PRECOZ Y EL TRATAMIENTO ADECUADO.
12-¿Deberían impartirse conocimientos sobre lepra?
Deben darse conocimientos sobre la enfermedad ya a partir de la escuela primaria y reiterarse a nivel secundario y universitario. Es oportuno y necesario utilizar los medios de comunicación masiva: radios, televisión, periódicos.
13- ¿Qué significa rehabilitación en lepra?
Rehabilitación significa efectuar las acciones necesarias para que el paciente pueda continuar con su vida familiar, laboral y social si es que sufrió una discapacidad a causa de esta enfermedad. Cuando el paciente se cura deja de ser enfermo, por lo tanto no se debe fomentar la sobreprotección.
LA MEJOR REHABILITACIÓN ES LA PREVENCIÓN.
4-¿Dónde se atiende a los enfermos?
En cualquier centro sanitario (hospital general, sanatorios, clínicas, consultorios, salas de salud, dispensarios, etc.) donde exista personal capacitado y disponibilidad de la medicación específica.
La lepra es una enfermedad infecciosa crónica, granulomatosa, producida por una bacteria llamada Mycobacterium leprae o bacilo de Hansen ya que fue descubierta en 1871 por el médico noruego Gerhard Armauer Hansen La enfermedad afecta principalmente los nervios periféricos, la piel, la mucosa del tracto respiratorio superior y ojos (el polo anterior del globo ocular), los párpados, el testículo y el riñón.
Dejada a su evolución natural produce graves deformidades e incapacidades. Estas son prevenibles y evitables mediante el diagnóstico precoz y la terapéutica adecuada.
HISTORIA
Los casos comprobables más antiguos de lepra se encontraron en momias egipcias que datan del siglo II a.C., hace unos 2,200 años.
Se podría dividir a la historia de la lepra en 4 periodos.
Período de segregación: 1500-583 (concilio Lyon leprosarios)
La vida de los leprosos en la Edad Media fue de sufrimiento y horror. Segregados y apartados de los asentamientos humanos eran considerados muertos en vida.
Período de reclusión: 583 a 1873 (“internación sistemática”)
Los preceptos religiosos concernientes a la enfermedad eran categóricos en cuanto al aislamiento y la segregación de los enfermos con lepra. Existía un ritual religioso para declararlos impuros (muertos en vida) y expulsarlos “extramuros”. El diagnóstico lo realizaban personas de la iglesia y allí se incluía a todas aquellas enfermedades deformantes, fueran o no lepra. Así los pacientes deambulaban por los caminos el resto de su vida para sobrevivir de la caridad, sin poder ingresar a las poblaciones. Al final de esta era en Europa existían 18,000 leproserías
Período científico: 1873 – 1981 (Armauer Hansen – PQT/OMS)
El Mycobacterium leprae fue descubiert0 en 1871 por el médico noruego Gerhard Armauer Hansen y comunicado a la comunidad científica en 1873.
*Etapa pre- sulfónica (aceite de chaulmogra).
*Etapa sulfónica: (1943 Faget).
*Etapa de la poliquimioterapia: 1981
Período del control y eliminación: 1982 a la fecha.
En 1981 la OMS introdujo la Terapia Multidroga (PQT) a nivel mundial. En Argentina esta se implementó a partir de 1982.
En las Américas, los relatos históricos demuestran que la lepra hace su aparición a fines del siglo XV d. de C., debido a la llegada a nuestro continente, de los conquistadores y colonizadores europeos en carabela española, galeón portugués, en la cala del barco negrero y por inmigraciones asiáticas y del Pacífico.
El primer reconocimiento oficial de casos de lepra en Argentina fue realizado por el Protomédico Manuel Rodríguez en la provincia de Santafé en el año 1792 a solicitud del virrey Arredondo. Esta enfermedad luego quedó relegada por casi 100 años, ya que el siglo XIX se caracterizó por las luchas por la libertad e independencia y la reorganización socio-política de la República Argentina. Esto indudablemente favoreció la diseminación de los focos de lepra existentes, especialmente al Noreste, Noroeste y centro del país
SITUACION MUNDIAL DE LA LEPRA
A nivel mundial ,la lepra predomina en ciertas áreas . Los resultados altamente favorables obtenidos hasta la fecha con la poliquimioterapia (PQT/OMS) permiten suponer que la actual tendencia decreciente de los casos de lepra, continuará en los próximos años.
El Sudeste Asiático, el Continente Americano y el centro de África son las regiones del mundo que concentran el mayor número enfermos de lepra. Brasil y la India son los dos países de mayor endemia. En los últimos años, en Latinoamérica, el Brasil aportó el 94% de los casos nuevos de la región.
En 2016 se detectaron 173.358 casos nuevos en el mundo.
CARACTERÍSTICAS DE LA LEPRA EN LA REPÚBLICA ARGENTINA
La lepra en nuestro país es un problema endémico , que abarca la región del noreste ( Formosa , Chaco , Misiones , Corrientes y Entre Ríos ) y el centro del país ( Córdoba , Santiago del Estero , Tucumán , Santa Fe ) y Buenos Aires ( sobre todo cono-urbano bonaerense y Capital Federal ) Dentro de esta área endémica existen zonas epidemiológicamente más importantes ( estratificación epidemiológica ), como por ejemplo : Gran Resistencia en el Chaco ; los alrededores de Rosario en Santa Fe y el Cono Urbano Bonaerense en la Buenos Aires , lugares con una alta densidad poblacional y hacinamiento, conformando áreas de gran concentración de casos de lepra. .
La cantidad de enfermos en Argentina fue descendiendo paulatinamente a partir de la implementación del esquema terapéutico Poliquimioterápia / OMS en 1982; y a una política constante de control por parte del estado (Programa Nacional y Provinciales de Control de Lepra) con la colaboración de ONGs (Asociación Alemana de Ayuda al Enfermo de Lepra – DAHW ; Soberana Orden de Malta, Patronatos del Enfermo de Lepra). Esto ha llevado a que la lepra, actualmente haya dejado de ser un problema sanitario en Argentina (menos de 1 paciente por cada 10000 habitantes).
Los casos nuevos detectados por año se mantuvieron en una meseta de un promedio de 521 en entre los años 1993 al 2013, bajando actualmente a (aproximadamente) a 290 casos nuevos por año.
En el año 2016 en la provincia de Buenos Aires se registraron en total de 54 casos nuevos y un total de 479 pacientes bajo tratamiento.
La mayoría de los casos nuevos detectados en el país son de bajo grado o sin discapacidad física y con predominio de la forma clínica multibacilar, siendo esto un parámetro favorable en lo referido al control de la endemia.
AGENTE CAUSAL.
El agente causal es el Micobacterium leprae, conocido como bacilo de Hansen, una micobacteria ácido-alcohol resistente que se tiñe por el método de Ziehl Nielsen, tiene 7 u. de longitud, es atóxica y de baja patogenicidad. Es de crecimiento lento, con un periodo de replicación alrededor de 14 días, factor que determina el largo periodo incubación de la enfermedad y la lenta evolución de la misma. El M. leprae es un germen intracelular obligatorio, con especial afinidad por las células de Schwann del sistema nervioso periférico y por los macrófagos de la piel.
No se ha podido cultivar en ningún medio de laboratorio y tan solo se ha logrado inocular con éxito en la almohadilla plantar del ratón y en el Dasypus novemcinctus (armadillo de 9 bandas).
Es notoria la predilección del bacilo por las células situadas en las partes más frías del organismo (como lóbulos de las orejas,codos, glúteos, testículos) la mucosa nasal y los troncos nerviosos superficiales; y poca o nula proliferación en regiones de alta irrigación y temperatura corporal.
CONTAGIO
El contacto prolongado y el hacinamiento favorecerían el contagio, no obstante no se descarta el contacto fortuito dependiendo de la forma de lepra y del estado inmunológico del contacto.
Con respecto a los factores climáticos en la actualidad la lepra se da en determinadas áreas endémicas generalmente con climas cálidos y húmedos. El Prof. Sommer decía que la lepra en Argentina bajaba por los grandes ríos, refiriéndose a los ríos Paraná y Uruguay. Chile no reporta casos autóctonos de lepra.
Existen diferencias raciales marcadas con respecto a la susceptibilidad a la infección y al tipo de lepra que se adquiere. Esto parece estar determinado genéticamente . Por ejemplo, la lepra es más que excepcional en el aborigen de nuestro país ( Tobas, Mapuches, Kollas, Mocovís, Qom ) . . Los europeos, chinos y japoneses son más propensos a contraer formas multibacilares que los africanos y los hindúes .
La lepra en general afecta más a los hombres que a las mujeres en una proporción 2:1 , aunque esta relación puede variar de acuerdo a las características demográficas de la región. La existencia de lepra conyugal es sorprendentemente baja .
Se puede presentar a cualquier edad, variando según las características endémicas del lugar. En nuestro país la lepra infantil representa un bajo porcentaje, siendo más común en edades medias.
MODO DE TRANSMISIÓN
La transmisión de la lepra depende principalmente de la contagiosidad de la persona infectada, la susceptibilidad del contacto y en menor grado del tiempo de convivencia.
Se considera que el ser humano infectado es el único capaz de transmitir la enfermedad, aunque varias especies de monos (chimpancés, mangabey, rhesus, verde africano ) y de armadillos actúan como reservorios naturales.
La principal fuente de infección son los casos multibacilares no tratados, que eliminan grandes cantidades de bacilos a través de la vía nasal y oro-faríngea
La transmisión indirecta a través de objetos contaminados (ropas, utensilios de uso diario, agujas, etc.) y la inoculación percutánea por insectos que transporten mecánicamente bacilos viables no es considerada de importancia en la transmisión de esta enfermedad.
De los individuos que han estado en contacto con enfermos multibacilares y desarrollan una infección sub clínica, más del 95% jamás llega a desarrollar la enfermedad debido a que tienen una resistencia adecuada. En el pequeño porcentaje restante aparecerán lesiones clínicas, en general localizadas, en escaso número que pueden pasar inadvertidas (lepra indeterminada). Estas lesiones pueden curar espontáneamente, persistir como tales o progresar hacia otras formas clínicas de lepra, dependiendo esto de la resistencia inmune de la persona afectada. Por esto, muchos autores (a lo que adhiero) consideran a esta enfermedad como de origen autoinmune.
DIAGNÓSTICO.
La lepra presenta un amplio espectro de signos y síntomas que dependen de la resistencia que posea la persona infectada frente a la enfermedad. En individuos con gran resistencia la mayor parte de los bacilos son destruidos dando lugar a la lepra paucibacilar (PB). Paciente con pocas lesiones, localizadas, de límites bien delimitados, en cambio en las personas con escasa o nula resistencia los bacilos se multiplicaran en gran cantidad produciendo múltiples lesiones en la piel, mucosas, nervios periféricos, hígado, ganglios linfáticos, testículos, ojos, etc., dando lugar a la lepra multibacilar.(MB)
El diagnóstico de la lepra se basa fundamentalmente en un buen interrogatorio (procedencia geográfica, contactos, etc.) y examen clínico/neurológico (recordando que la enfermedad afecta fundamentalmente al sistema nervioso periférico), siendo esto confirmado por un examen bacteriológico e histopatológico.
CLASIFICACIÓN.
Es importante clasificar correctamente los casos de lepra para la elección del esquema terapéutico más adecuado y la identificación de los casos con mayor riesgo a desarrollar deformidades.
Para la clasificación se tienen en cuenta :
-La Clínica: Características de las lesiones cutáneas y neurológicas.
-La Bacteriología: Estudio de los frotis de mucus y de piel.
-La Histopatología: Hallazgos histopatológicos según forma clínica
La Organización Mundial de la Salud agrupa a los enfermos según su baciloscopía. Esto es útil ya que nos orienta con respecto al esquema de tratamiento a utilizar.
Así los enfermos se clasifican en dos grandes grupos:
Lepra Paucibacilar (PB): Incluye las formas Indeterminada (HI) y Tuberculoide(TT) Borderline Tuberculoide (BT).
Lepra Multibacilar (MB): Incluye las formas Lepromatosa (LL) y Borderline-Borderline (BB).
TRATAMIENTO.
El tratamiento contra la lepra consta de :
- Una quimioterapia específica contra el bacilo.
- El tratamiento de los episodios reaccionales.
- La prevención y tratamiento de las discapacidades.
La terapéutica utilizada es la Poliquimioterapia Supervisada (PQT) implementada por la OMS a partir del año 1981 y que en Argentina se empezó a utilizarla en 1982. La misma consta de al menos drogas para los pacientes paucibacilares (PB) y tres para los multibacilares (MB).
Supervisado, significa que la dosis debe ser ingerida en presencia de un personal de la salud (médico, enfermero, agente sanitario, etc.)
Las drogas utilizadas son:
Rifampicina : bactericida (se considera que una sola toma destruiría el 99,9% de bacilos viables).
Clofacimina : pobre poder bactericida.
Dapsona : bacteriostática .
Esquema para pacientes multibacilares (MB)
Rifampicina 600 mg/mes – SUPERVISADO
Clofacimina 300 mg/mes – SUPERVISADO
Dapsona 100 mg/día – autoadministrado
Clofacimina 50 mg/día – autoadministrado
Duración: 12 dosis en 18 meses
Esquema para pacientes paucibacilares (PB)
Rifampicina 600 mg/mes – SUPERVISADO
Dapsona 100 mg/día – autoadministrado
Duración: 6 dosis en 9 meses.
Si existe intolerancia a alguna de estas drogas, existen tratamientos alternativos con Ofloxacina y Claritromicina entre otras.
Los objetivos de la poliquimioterapia son curar al paciente, disminuir la resistencia bacteriana e interrumpir la transmisión de la enfermedad.
-.Presidente de la Sociedad Argentina de Leprología (período: 2006 – 2007).
-.Director de la Campaña Nacional de Educación y Prevención de la Lepra de la Sociedad Argentina de Dermatología” (período: 2002, 2003).
-.Director de Publicaciones y Medios de Comunicación” Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD) (período 2007/2008).
Referencias:
Escalada, R.M. y Bonanno V.O.: La Lepra en el País, Necesidad Diagnóstica. Boletín de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires. Vol. 73 (2do Sem. 1995): 689-700.
Escalada, R.M. y Bonanno V.O.: La Lepra en la República Argentina. Act. Terap. Dermatol. 1996; 19, Supl.:107-117.
Antola, M.C.; Escalada, R.M. y colaboradores: LEPRA MANUAL DE NORMAS TÉCNICAS. Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Secretaria de Programas de Salud. Subsecretaria de Programas de Prevención. Resolución Ministerial no 172/97.
DARNAUD; R. M.H.; DATO A. I.; Escalada, R.M. y ANTOLA M..: “Tuberculosis y Lepra, Epidemiología y Control”. Ed. Talleres Gráficos Impresos S. A., Santa Fe, 2005
https://www.who.int/topics/leprosy/es/
